| 姓 名 | 性 别 | 年 龄 | 目前身体状况 | ||||||||||||
| 县 区 | 同住人 | ||||||||||||||
| 现住址 | 联系方式 | ||||||||||||||
| 与确诊病例或疑似病例接触史 | |||||||||||||||
| 与疫情高发地区人员接触史 | |||||||||||||||
| 本人或家庭成员是否为疑似或确诊病例 | |||||||||||||||
| 家庭成员是否滞留在疫情中高风险地区 | |||||||||||||||
| 以下内容考前14天开始记录直至上交为止 | |||||||||||||||
| 日期 | 体温（℃） | 健康状况（填是/否） | 出行及返回时间 |
交通 工具 |
同行 人员 |
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| 发热 | 咳嗽 | 出行时间 | 返回时间 | ||||||||||||
| 37.3℃以上 | 乏力 | ||||||||||||||
| 5.1 | 上午 | 下午 | |||||||||||||
| 5.2 | 上午 | 下午 | |||||||||||||
| 5.3 | 上午 | 下午 | |||||||||||||
| 5.4 | 上午 | 下午 | |||||||||||||
| 5.5 | 上午 | 下午 | |||||||||||||
| 5.6 | 上午 | 下午 | |||||||||||||
| 5.7 | 上午 | 下午 | |||||||||||||
| 5.8 | 上午 | 下午 | |||||||||||||
| 5.9 | 上午 | 下午 | |||||||||||||
| 5.10 | 上午 | 下午 | |||||||||||||
| 5.11 | 上午 | 下午 | |||||||||||||
| 5.12 | 上午 | 下午 | |||||||||||||
| 5.13 | 上午 | 下午 | |||||||||||||
| 5.14 | 上午 | 下午 | |||||||||||||
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健康监测卡填写要求: 1.此健康卡自距离考试日前14天起开始记录。 2.每日体温监测两次，上下午各一次，时间尽量固定。 3.测量体温前30分钟尽量避免剧烈运动、进食、喝冷热水、沐浴或者进行冷热敷。 4.如果测量值高出正常范围一点，可能存在误差，可多次测量取平均值。 5.如果发现体温异常可联系社区或医院，并立即逐级上报。 6.此健康监测卡须经本人签字，交考点工作人员检查，考点统一上报考区教育考试机构备案。 7.此表要如实填报，如果发现有瞒报、误报等现象，将按国家和我省有关疫情防控法规处理。 |
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考生签字： |
上交日期： | ||||||||||||||
